Formulaire d’inscription (tardive) au Congrès 2023 de l’AFPC-RCN

Renseignements personnels

Nº de membre de l'AFPC *

J’aimerais m’inscrire comme personne déléguée :

J’aimerais m’inscrire comme personne déléguée

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Prenom *

Nom *

Quels sont vos pronoms (p. ex., il/lui, elle, iel)?

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Adresse postale *

Province *

Téléphone au travail

Téléphone portable *

Autre adresse courriel

(si différente de celle ci-dessus)

No de la section locale

Ville *

Code postal

Téléphone à domicile

Adresse courriel *

(Écrivez l’adresse à laquelle vous désirez recevoir les renseignements - ne devrait pas être l’adresse de votre employeur)

Élément ou section locale à charte directe *

Nom de la section locale

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Nom du Président local *

Le président local doit approuver votre participation à la convention

Courriel du Président local *

La présidence de la section locale ou du comité devra attester que la personne citée ci-dessus a bel et bien été choisie pour la représenter.

Téléphone du Président Local *

J’autorise l’AFPC à m’envoyer des renseignements par messages textes sur mon cellulaire pendant le congrès.

J’autorise l’AFPC à m’envoyer des renseignements par messages textes sur mon cellulaire pendant le congrès.

J’assisterai à la séance d’information sur les règles de procédure.

J’assisterai à la séance d’information sur les règles de procédure.

Personne à joindre en cas d’urgence

Nom *

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Lien

Téléphone *

Déclaration volontaire d'appartenance à un groupe d'équité et au groupe des jeunes travailleurs et travailleuses

Les membres de l’AFPC visés par les mesures d’équité sont invités à s’identifier. La divulgation de cette information est volontaire. Les renseignements fournis sont confidentiels et ne seront utilisés que pour appuyer nos initiatives ou programmes en matière d’équité. Cochez toutes les cases appropriées.

Femme
Travailleuse ou travailleur ayant un handicap
Travailleuse ou travailleur autochtone
Travailleuse ou travailleur membre d’un groupe racial visible (Tel que défini par le Secrétariat du Conseil du Trésor dans son « Formulaire de déclaration volontaire de l’employé »)
Travailleuse ou travailleur 2SLGBTQIA+
Jeune (âgé de moins de 35 ans)

Listes de contacts des membres de l’AFPC visés par les mesures d’équité

Veuillez ajouter mon nom et mes coordonnées à une ou à plusieurs listes de membres des groupes d’équité et de jeunes travailleuses et travailleurs de l’AFPC.

Cette information est strictement confidentielle. Elle pourrait être transmise à différents groupes du syndicat, mais uniquement pour appuyer notre travail en matière de droits de la personne.

Mesures d’adaptation liées à un handicap

L’AFPC vise à éliminer tout obstacle à la participation des membres ayant un handicap lors des événements de l’AFPC. Une fois choisis, les personnes déléguées seront requises de préciser leurs besoins d’adaptation afin de faciliter leur participation au Congrès.

J’ai un handicap et j’aurais besoin de mesures d’adaptation.

J’ai un handicap et j’aurais besoin de mesures d’adaptation.

Dsability

J’ai besoin que l’AFPC retienne les services d’une proposée ou d’un proposé aux soins personnels pour me permettre de participer pleinement au congrès.
J’ai besoin de documentation en média substitut.
J’ai besoin d’amplification sonore.
J’ai besoin d’interprétation gestuelle.
J’ai besoin d’interprétation orale.
J’ai besoin que l’AFPC retienne les services d’un lecteur afin de me permettre de participer pleinement au congrès. (pour une personne ayant un handicap visuel)
J’aurai un animal d’assistance (c.-à-d. un chien-guide) au congrès.

Hébergement à l'hôtel

L’AFPC a réservé un bloc de chambres. Cet hôtel est accessible aux personnes ayant un handicap et son personnel est syndiqué. Veuillez noter que l’hôtel est un environnement sans fumée.

I require a hotel room / J’ai besoin d’une chambre d’hôtel adaptée.

I require a hotel room / J’ai besoin d’une chambre d’hôtel adaptée.

Restrictions alimentaires ou allergies

J’ai un régime alimentaire spécial ou des allergies.

J’ai un régime alimentaire spécial ou des allergies.

Profil de la participante ou du participant

Remarque : les membres du Comité des candidatures ne peuvent pas se présenter aux élections ou participer aux campagnes électorales durant le congrès.

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Est-ce votre premier congrès régional en tant que personne déléguée?

Est-ce votre premier congrès régional en tant que personne déléguée?

Aimeriez-vous faire partie d’un des comités du congrès?

Aimeriez-vous faire partie d’un des comités du congrès?

Remarque : les membres du Comité des candidatures ne peuvent pas se présenter aux élections ni participer aux campagnes électorales durant le congrès.

Garde familiale

La politique de garde familiale de l’AFPC a pour but de lever un des obstacles qui empêchent les personnes déléguées participer pleinement aux activités du syndicat et de permettre le remboursement des dépenses de garde familiale. Nous ferons un suivi pour obtenir d’autres renseignements et confirmer le service de garde.

J’ai besoin de services de garde sur place.

J’ai besoin de services de garde sur place.

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Nombre d’enfants

Âge des enfants